GynPraxis Dr. Sara

Anmeldung & optionale Einwilligungen

Formular digital ausfüllen, unterschreiben und als PDF speichern. Die Angaben helfen uns, Ihre Behandlung optimal vorzubereiten.

Logo der GynPraxis Dr. Sara
GynPraxis Dr.med. (SYR) Sara Al-Qattan
Fachärztin Gynäkologie & Geburtshilfe FMH
Medport Center · Werftstrasse 32 · 8302 Kloten
Tel. +41 44 813 71 91 E-Mail s.alqattan@hin.ch www.gynpraxis-drsara.ch

Seite 1 – Anmeldung

Bitte alle Felder soweit bekannt ausfüllen. Pflichtfelder sind gekennzeichnet.

Geschlecht *

Kontakt

Beruf & Versicherung

Allergie auf Medikamente *
Rechnungsstellung (Information):

Standard: elektronische Abrechnung via MediData (Ausnahmen: Kassen ohne Direktabrechnung).

Hinweis: Mit meiner Unterschrift auf Seite 2 bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.

Seite 2 – Datenschutz & optionale Einwilligungen

Kurzinformation (ohne Ankreuzen)
  • Verantwortliche Stelle: GynPraxis Dr.med. (SYR) Sara Al-Qattan.
  • Zwecke der Bearbeitung: medizinische Behandlung, Termin- & Praxisorganisation, Abrechnung; Erfüllung gesetzlicher Pflichten.
  • Empfänger: Versicherer/Kostenträger (z. B. via MediData), mitbehandelnde Fachpersonen, Labor/Diagnostik, IT-Dienstleister im Rahmen der Auftragsbearbeitung.
  • Ihre Rechte (nDSG): Auskunft, Berichtigung und – soweit zulässig – Löschung/Datenherausgabe.
  • Aufbewahrung & Sicherheit: Gesundheitsdaten sind besonders schützenswert; Zugriffe werden auf das Erforderliche beschränkt.
Einwilligungen (standardmäßig aktiviert)

Unterschrift (gilt für Anmeldung & die angekreuzten Einwilligungen)

  • Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der Angaben auf Seite 1.
  • Ich bestätige die Kenntnisnahme der obigen Informationen.
  • Ich bestätige die von mir angekreuzten Einwilligungen.
Unterschrift als Bild

Mit Finger, Stift oder Maus unterschreiben.

Sie erhalten ein zweiseitiges PDF, das Sie speichern oder per E-Mail weiterleiten können.