GynPraxis Dr.med. (SYR) Sara Al-Qattan – Anmeldung & Datenschutz

Seite 1 – Anmeldung

Bitte alle Felder soweit bekannt ausfüllen. Pflichtfelder sind gekennzeichnet.

Persönliche Angaben

Name

Vorname

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Geschlecht

weiblich männlich divers

PLZ, Ort

Nationalität

E-Mail

Natel / Mobile

Telefon (privat)

Telefon (Geschäft)

Beruf

Arbeitgeber

Krankenkasse

Kartennummer

Ihre Hausärzt:in

Notfallkontakt

Allergie auf Medikamente

Nein Ja

Information Rechnungsstellung: Standard: elektronische Abrechnung via MediData (Ausnahmen: Kassen ohne Direktabrechnung).

Hinweis: Mit meiner Unterschrift auf Seite 2 bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.

Seite 2 – Datenschutz & optionale Einwilligungen

Verantwortliche Stelle: GynPraxis Dr.med. (SYR) Sara Al-Qattan.
Zwecke: Behandlung, Termin- & Praxisorganisation, Abrechnung; gesetzliche Pflichten.
Empfänger: Versicherer/Kostenträger (u. a. via MediData), mitbehandelnde Fachpersonen, Labor/Diagnostik, IT-Auftragsbearbeiter.
Rechte (nDSG): Auskunft, Berichtigung und – soweit zulässig – Löschung/Datenherausgabe.
Aufbewahrung & Sicherheit: Zugriff nur soweit erforderlich; Gesundheitsdaten besonders schützenswert.

Ort, Datum

Unterschrift (digital per Finger/Maus/Stift)